主要内容和发现：TMD可能会给急诊室里的医护人员带来重大的诊断和治疗挑战。耳颞神经阻滞、咬肌神经阻滞和颞-咬肌神经阻滞（temporo-masseteric nerve block，TMNB，旧称TB）是最常用的神经阻滞方法，可以提供准确的诊断和即时有效的疼痛缓解，并便于手法复位。
结论：NB是急诊室不可或缺的工具，它能够提供即时有效的疼痛缓解。NB也可以用来解决诊断上的难题，在复杂的口面部疼痛病例中，它能够通过确定疼痛的来源，区分牙源性和非牙源性疼痛。NB还可以协助改善疼痛结局和手法复位。
关键词：神经阻滞（NB）；颞下颌紊乱（TMD）；急症；疼痛；颞下颌关节
1 引言
据估计，全世界有17.1亿人患有肌肉骨骼疾病（MSD）[1] 。MSD引起功能性疼痛和残疾，影响个人的生活质量。急性MSD或慢性MSD急性加重的患者到急诊室就诊，使本已不堪重负的医疗资源负担更甚[1] 。
颞下颌紊乱（TMD）是影响口面部的主要MSD，也是导致非牙源性面部疼痛的主要原因。TMD可进一步细分为颞下颌关节紊乱（temporomandibular joint disorder，TMJD）和咀嚼肌紊乱（disorders of the masticatory musculature，MMD）。TMD的诊断涉及超过35种不同的诊断条件，涵盖颞下颌关节（temporomandibular joint，TMJ）的周围结构，包括咀嚼肌和颞下颌关节的毗连结构[2,3] 。患有TMD的患者常常因疼痛（如头痛）、急性张口受限或无法闭口的症状到急诊室（ER）就诊[4] 。
TMD的发病机制已经从牙合学概念发展到目前的生物-心理-社会模型，该模型指出，不同程度的生物学、心理状态和社会因素都对TMD患者有一定作用。OPPERA研究纳入了三个不同的研究设计，全面地研究了TMD事件的危险因素[5] 。该研究报告称，重大和轻微创伤是TMD的主要危险因素[6] 。与发生TMD风险关联最大的因素包括打哈欠、长时间的张口、外在和内在的创伤。据报道，单次冲击性损伤比反复创伤所带来的伤害更大[5] 。对急诊室医生而言，这些患者的诊断和治疗都存在挑战。急诊室的部分医护人员报告称，对TMD的全面评估和管理培训不足，导致很大一部分患者得不到治疗。在急诊室，医护人员对患者的紧急处理应以缓解疼痛、活动下颌和稳定患者为目标。
周围神经阻滞（NB）是最有效的管理策略之一，它可以对患者的TMD疼痛主诉进行诊断和治疗[7,8] 。本综述旨在让医护人员熟悉相关的解剖学、患者的表现，以及不同的口外周神经阻滞在TMD急症管理中的细节。本文探讨的关键问题是“确定和描述NB在TMD急症管理中的作用”。本文按叙述性综述报告清单（详情请见https://joma.amegroups.com/article/view/10.21037/joma-21-17/rc）要求写成。
2 方法
使用医学主题词（“nerveblock”[医学主题词]或(“nerve”[所有字段]和“block”[所有字段])或“nerveblock”[所有字段]或(“nerve”[所有字段]和“blocks”[所有字段])或“nerveblocks”[所有字段])AND(“temporomandibular joint disorders”[医学主题词]或(“temporomandibular”[所有字段]和“joint”[所有字段]和“disorders”[所有字段])或“temporomandibular joint disorders”[所有字段]或(“temporomandibular”[所有字段]和“disorders”[所有字段])或“temporomandibular disorders”[所有字段])(“emerge”[所有字段]或“emerged”[所有字段]或“emergence”[所有字段]或“emergences”[所有字段]或“emergencies”[医学主题词]或“emergencies”[所有字段]或“emergency”[所有字段]或“emergent”[所有字段]或“emergently”[所有字段]或“emergents”[所有字段]或“emerges”[所有字段]或“emerging”[所有字段])和(“temporomandibular joint disorders”[医学主题词]或(“temporomandibular”[所有字段]和“joint”[所有字段]和“disorders”[所有字段])或“temporomandibular joint disorders”[所有字段]或(“temporomandibular”[所有字段]和“disorders”[所有字段])或“temporomandibular disorders”[所有字段])检索索引数据库（PubMed，Embase，Ovid Medline，Cochrane，Web of Science，Scopus）。两位作者MK、SPS使用1974年1月1日至2021年9月30日提到的医学主题词独立检索了索引数据库，并确定了298篇文章，约100篇相关的、以英文写就的文章全文被纳入本叙述性综述。如果两位作者出现分歧，则与第三作者（JK）达成共识。检索策略总结见表1。
表1 检索策略总结
3 正文
3.1 颞下颌关节解剖结构
解剖知识对于诊断和成功进行NB而言十分重要。我们将详细介绍颞下颌关节的解剖结构和主要支配下颌运动的部分神经。
颞下颌关节是一种屈戌关节和滑膜关节，能够进行铰链式和平移式运动。颞下颌关节在以下几个方面是独特的。与其他滑膜关节不同，颞下颌关节的关节面是由纤维软骨衬垫的。颞下颌关节在下颌运动时作为一个整体共同发挥作用。与身体的其他关节不同，颞下颌关节有一个刚性的闭合端点，即牙齿。颞下颌关节被一个关节囊韧带所包围，且颞下颌关节韧带会加固关节囊韧带。颞下颌关节囊支持滑膜、神经末梢和关节血液供应。
颞下颌关节囊还与关节盘相连，关节盘将颞下颌关节分为上、下两个关节腔。关节盘是一种纤维结缔组织，上起关节窝，向下附着于髁突。关节盘有一个前带、一个后带和一个中带，中带是主要的承重区。旋转运动主要发生在下关节腔，而平移运动发生在上关节腔。关节盘后方是关节盘后组织，关节盘后组织分为上、下和中间区。滑膜覆盖在上下关节腔内。关节由滑液润滑，其同时也为关节提供营养，并可以减少关节运动时的摩擦[9,10] 。关节盘后组织附着在关节盘的后方和髁突的后部。翼外肌15%～25%的纤维在前方穿过关节囊进入关节盘的前部。翼外肌下头的纤维插入髁突的凹陷处，使双侧翼外肌收缩时下颌骨得以突出[11,12] 。颞下颌关节的解剖结构见图1。
图1 颞下颌关节的解剖结构
1，关节窝；2，关节盘；3，耳道；4，髁突；5，乳突；6，乙状切迹；7，颧弓；8，冠突。
此外，应该注意的是，翼外肌下头的纤维插入髁突的窝内，使该肌双侧收缩时下颌骨得以突出。大部分的血液和神经供应在关节盘后组织[9,10] 。
颞下颌关节的附属韧带是茎突下颌韧带和蝶下颌韧带。颞下颌关节韧带的功能是稳定颞下颌关节并限制颞下颌关节的过度运动。咀嚼肌主要包括颞肌、咬肌、翼内肌和翼外肌，而二腹肌、下颌舌骨肌、颊肌和颏舌骨肌则作为咀嚼肌的辅助肌。
耳颞神经（auriculotemporal nerve，ATN）是三叉神经下颌支的一个分支，包含感觉、副交感神经和血管舒缩纤维。咬肌神经（masseteric nerve，MN）和颞深神经（deep temporal nerve，DTN）是下颌神经前部的分支，分别支配关节的内侧和前外侧区域。这两条神经主要为颞下颌关节提供本体感觉和少量的感觉支配[13-15] 。一项研究确定了尸体标本上TMJ的神经支配模式，确定ATN支配所有标本的TMJ外侧关节囊。而在研究的标本中，大约75%的标本的颞下颌关节前内侧由MN神经支配，33%的标本的关节囊前内侧由通过下颌切迹进入的分支支配，该分支被认为是通过翼外肌的三叉神经的V2分支[16] 。
颞下颌关节和口颌系统的解剖结构因与颞下颌关节的外侧、内侧、前侧、外侧、上侧、下侧表面紧密相连的多种结构而更加复杂。内侧表面包括动脉（前鼓膜和上颌内侧）、神经（下牙槽神经、耳颞神经、舌神经和鼓索神经）、岩鼓裂和腺体（腮腺）等结构。外侧表面包括皮肤、皮下组织、动脉（面横动脉、颧眶动脉和颞浅动脉）、静脉（颞浅静脉）、神经（面神经和耳颞神经）、肌肉（咬肌）、淋巴结（耳前）、淋巴神经节、腺体（腮腺）。上侧表面以颅中窝为界，后上侧表面则主要是耳朵[17] 。
这些结构具有临床和诊断意义，因为口颌系统的不同组成部分和邻近结构的病变可能导致疼痛转移到颞下颌关节。区分疼痛的来源和起因是成功治疗的关键[18-20] 。对形态学的了解对于避免NB期间的并发症至关重要。颞下颌关节的神经支配如图2所示。
图2 颞下颌关节的神经支配
Auriculotemporal nerve，耳颞神经；Mandibular nerve，下颌神经；Masseteric nerve，咬肌神经；Deep temporal nerves，颞深神经。
3.2 TMD急症的临床表现、诊断
DC-TMD是一种用于临床和研究目的的TMD分类法，其已经过长时间的实践验证，并得到广泛接受。TMD可大致分为TMJD和MMD。在本文接下来的部分中，我们将详细介绍使用DC-TMD标准[2] 诊断和处理TMD急症的方法。TMD急症出现时的主要症状如下。
3.2.1 疼痛和开口受限
TMJD，如不可复性关节盘移位，且张口受限；MMD，如肌痛、肌痉挛和肌炎，可能引起疼痛和张口受限。
不可复性关节盘移位，且张口受限通常被称为“闭锁”；这是一种囊内颞下颌关节炎，表现为急性张口受限。在这种生物力学疾病中，关节盘移位（最常见的是前部，偶尔是内侧或外侧），阻碍移位侧的张口时关节的平移。髁突保留其旋转的能力；但平移只限于关节盘没有发生移位的那一侧。诊断的金标准是MRI成像[2,21] 。
在MMD患者中也可见主诉疼痛和张口受限，比如肌痛和咬肌痉挛。根据DC-TMD标准，肌痛可进一步细分为局部肌痛、肌筋膜痛和有无转移的肌筋膜痛。肌痛被定义为源于肌肉的疼痛，通过对受影响的肌肉进行诱发试验，疼痛会重现。疼痛的性质受下颌的功能性和非功能性运动的影响。当疼痛局限于触诊部位时，被称为局部肌痛；当疼痛局限于触诊肌肉的边界范围时，被称为肌筋膜痛；当疼痛扩散到触诊肌肉以外产生特征性的转移时，被称为伴转移的肌筋膜痛[2,3,21] 。诊断主要依靠临床检查和使用肌筋膜检查方案进行触诊。Simons和Travell已经对转移部分进行了详细介绍[22] 。
肌痉挛是一种急性的、突然的、不自主的肌肉强直收缩，同时也是可逆的。临床特征取决于所涉及的肌肉，可能表现为疼痛、功能受限和急性咬合不正。诊断通过肌肉内肌电图，可发现患侧出现抬高[21,23] 。
肌炎是源于肌肉的疼痛，一般表现为继发于创伤、炎症、感染或慢性自身免疫性疾病的急性病症；常常伴有功能受限和炎症/感染的症状[21,23] 。
3.2.2 无法闭口
脱臼是一种过度活动性疾病，即髁突的头部超出关节突，在没有临床医生手法复位的情况下，无法回到关节窝内，也被称为“张口固定”[21,23] 。
3.2.3 骨折
口面部的创伤可能导致移位性的骨折或非移位骨折，偶尔也会导致下颌骨、髁突、髁下区的软骨骨折。临床特征取决于它是单侧/双侧、移位或非移位。患者可能表现为疼痛、开口受限、肿胀和急性移位[21,23] 。骨折的诊断有赖于影像学评估[一般和最新的放射线影像检查，如计算机断层扫描（CT）和锥体束计算机断层扫描（CBCT）]。
3.3 诊断和管理TMD急症的NB
3.3.1 一般准则
准确了解解剖结构最为重要，这样可以准确隔离需要阻滞的结构，并确保在NB手术中不损伤关键结构。回抽有助于避免注射到血管中。临床医生必须了解所使用的药物类型、作用机制、半衰期、注射量、适应证和禁忌证。例如，布比卡因具有肌毒性，不应注射到肌肉中。必须严格避免将药物向炎症或感染的组织内注射。在这个过程中，需要进行无菌操作，使用无菌器械[24,25] 。
3.3.2 药物
在急诊室环境中，有各种药物可用于NB。局部麻醉药在所有的急诊室环境中都是常规使用的。局部麻醉药可大致分为酰胺类和酯类。它们的作用是通过阻滞神经冲动传播所必需的离子内流来可逆地抑制神经冲动的传导。一项关于不同麻醉剂的网络荟萃分析报告称，利多卡因最为安全[26] 。2%利多卡因是一种酰胺类局部麻醉剂，起效迅速，作用时间短，为30～45分钟。它是最常用的药剂，可以单独使用或与肾上腺素以1:100 000的比例联合使用。肾上腺素是一种血管收缩剂，主要用于提高作用强度和延长持续时间至180～300分钟[27] 。利多卡因联合肾上腺素和不联合肾上腺素的最大推荐剂量分别为7 mg/kg和4.4 mg/kg。利多卡因（无论是否与肾上腺素联用）的禁忌证包括过敏反应、心脏传导阻滞、严重肝病和同时使用Ⅰ类抗心律失常药物[28] 。含有肾上腺素的利多卡因禁用于激痛点注射，因为肾上腺素具有肌毒性。长效制剂如布比卡因，特别是与类固醇联合使用时，具有肌毒性，不应用于激痛点注射[29] 。
其他可用于NB的局部麻醉剂包括1%的普鲁卡因和3%的甲哌卡因[25] 。甲哌卡因是一种短效的酰胺类局部麻醉剂。一些医生将局麻药与类固醇结合使用。然而，研究表明，在局麻药中加入类固醇可能不会带来额外的效果，目前缺乏证据证明这些短效或长效局麻药在NB中的卓越疗效[30,31] 。
3.3.3 作用机制
外周NB通过抑制外周痛觉输入到三叉神经尾状核和更高级的可促进外周和中枢敏化的神经中枢，以缓解疼痛。它们的作用持续时间常常比局部麻醉长[31] 。通常，消除深层疼痛输入，甚至只是暂时的，也能允许敏感的神经元恢复到正常状态[32] 。来自多个部位的神经元在中枢神经系统中发生汇聚。抑制或改变其中一个来源的痛觉输入可以调节其他成分，这被认为是NB在更大范围内镇痛的机制之一[31,33-36] 。这样可以降低疼痛强度，提高患者的舒适度和依从性，也使医护人员能够进行手法复位，如在不可复性关节盘移位或颞下颌关节移位中。耳颞部NB、咬肌NB和联合阻滞（twin block，TB）也可以减轻疼痛，减少保护性肌僵直，并改善张口情况[37] 。NB也可以用于诊断，以确定疼痛的来源。例如，如果疼痛是从颞下颌关节发出的，那么向疼痛的源头注射局部麻醉药可以帮助消除主诉疼痛[25] 。
3.4 耳颞部NB
3.4.1 ATN的解剖结构
ATN有2根，内有脑膜中动脉走行，向后合成一干，然后向后走行到颧弓的内侧[14] 。而后在颧弓上方走行，分出颞浅支。ATN有沟通支（与耳神经节和面神经的分支沟通）和5个分支（分别是关节支、耳前支、腮腺支、外耳道支、颞浅支）。ATN支配头皮感觉，为腮腺提供副交感神经纤维；支配耳廓的上部和颞下颌关节的后部[38] 。因为阻滞ATN可以缓解颞下颌关节的疼痛，所以它被用来确定疼痛是否来源于颞下颌关节[24] 。
3.4.2 操作方法
这种技术使用27号长针，1.8 mL注射器，使用添加1:100 000肾上腺素的2%利多卡因。首先，摸到下颌骨髁突，并找到髁突的颈部。嘱患者闭口，将针插入耳廓和耳垂交界处的下方和前方，直到针头到达髁突颈部的后方。在此处注射0.5 mL，然后将针推进到髁突颈部的后方，在4～5分钟内缓慢注射1.0 mL[24,25] 。在这个位置，针的穿透深度约为1 cm。也有人描述了改良的AT阻滞[39] 。图3显示了耳颞部NB的解剖结构和注射技术。
图3 耳颞神经阻滞的解剖结构和注射技术（ 照片发布已经患者/受试者同意）
3.4.3 并发症
Donlon等人和Nascimento等人的研究报告称，耳颞部NB的并发症包括暂时性面神经麻痹（29.4%）、血肿（0.44%～2%）、误吸（2.23%）、颧颞部麻痹（14%）和轮匝肌麻痹（24%）[39,40] 。
3.5 咬肌NB
3.5.1 MN的解剖结构
MN是三叉神经的分支之一——下颌神经前部的一个分支。MN在靠近颞下窝顶的地方穿过翼外肌的上方，进入下颌切迹，并向下和向前走行，支配咬肌。来自该肌肉的感觉冲动可以通过咬肌NB抑制。咬肌神经阻滞于2009年推出，是治疗咬肌疼痛的理想方法，如肌肉酸痛、保护性肌肉痉挛、下颌骨脱位，或慢性咬肌疼痛如肌筋膜疼痛功能障碍综合征（myofascial pain dysfunction syndrome，MPDS）、肌痛、半脱位和神经性疼痛。
3.5.2 操作方法
首先用食指和中指勾勒出分支的宽度，用食指在颧弓下方触及下颌骨切迹。进针点在食指后方，与下颌骨颈部成钝角，深度约为1.5 cm。下颌骨NB的注射技术如图4所示。
对于下颌骨NB，将27号长针指向下颌骨髁突的凹陷处，将2%利多卡因与1:100 000肾上腺素混合后，将针直接插入[41,42] ，注入利多卡因。
图4 下颌骨神经阻滞的注射技术（ 照片发布已经患者/受试者同意）
3.5.3 并发症
虽然这是一种相对安全的技术，但应注意不要伤害面神经的颞支。如果局部麻醉药渗入腮腺筋膜，可能会出现短暂的瞬目反射丧失。
3.6 颞-咬肌神经阻滞[28]
3.6.1 DTN和MN的解剖结构
DTN和MN是下颌神经V3离开卵圆孔后的前侧分支。两条神经都穿过颞下窝，经过翼外肌的上头，走行至颞下嵴。从这里，DTN沿着蝶骨向上走行，支配颞肌。MN穿过下颌骨切迹，向下和向前走行，以支配咬肌。MN也支配颞下颌关节的中侧。
当DTN和MN从颞下嵴发出时，可通过TMNB对它们进行麻醉。TMNB可以诊断和治疗源于咬肌和颞肌的急性和慢性肌筋膜疼痛，以及继发于牙科手术的张口疼痛。TMNB也可用于区分肌肉疼痛和牙源性疼痛的诊断[42] 。
3.6.2 操作方法
TMNB注射是一种颧骨上方的注射。进针点通过触诊确定，即位于颧骨额突后缘1 cm处的蝶骨大翼形成的凹陷。27号长的牙科针头与颅顶呈35～45度角，并垂直于颧弓（沿冠状面），将针头完全推进，随后注射1.8mL 2%利多卡因与1:100 000肾上腺素[42,43] 。TMNB的注射技术见图5。
图5 双颌神经阻滞的注射技术（ 照片发布已经患者/受试者同意）
Plane of calvarium，颅顶平面；Direction of needle，进针角度；35°to 45°，35～45度角。
急性TMD的一般临床特征、管理策略详见表2。
表2 TMD的临床表现、诊断和急症的管理策略总结
4 讨论
NB是宝贵的椅旁诊疗工具，可用于急诊室环境中的诊断和治疗，是医护人员进行疼痛管理时不可缺少的组成部分。NB可用于确定疼痛的来源（颞下颌关节的各个部分，毗邻的结构），区分牙源性和非牙源性疼痛。它们也对手法复位有所帮助，并能缓解保护性肌肉僵直，从而有助于恢复下颌的运动范围和功能。
4.1 疼痛和张口受限
一项针对TMD患者的研究报告称，采用ATNB、轻度介入手术和物理治疗相结合的方法，可有效减轻疼痛、改善张口和下颌前突，作者认为，这可能是诊断和管理与疼痛相关的颞下颌关节急性发作的有效工具。该方案包括8个疗程，每周注射一次1 mL不含血管收缩剂的0.5%布比卡因、轻度介入手术及物理治疗。本研究同时纳入了TMJD和MMD患者[44] 。通过ATN阻滞麻醉颞下颌关节，保护性肌肉僵直会缓解。疼痛的减轻让临床医生能够进行手法复位，扩大下颌运动范围，并对移位的关节盘产生拉伸力，从而使移位程度减小，并回到正常位置。
Kanti等人发表的一个病例系列显示，TMNB对慢性肌筋膜疼痛的治疗很有用[45] 。Ananthan等人比较了48例肌筋膜疼痛患者接受TMNB和激痛点注射的疗效，发现TMNB与激痛点注射对肌筋膜疼痛的长期缓解同样有效[46] 。Ananthan等人报告了一个病例，用TMNB治疗1例19岁的男性患者，该患者被诊断为咬肌和颞肌的肌筋膜疼痛及急性关节盘前移位，没有对该患者进行手法复位[47] 。对这名患者使用TMNB后，他的颞下颌关节盘移位和肌筋膜疼痛在没有采取任何额外干预措施的情况下都得到了缓解。
4.2 无法闭口
Young为1例84岁的中国患者进行了TMNB，该患者患有髁突脱位和提肌痉挛，本来无法进行手法复位，但进行TMNB后，手法复位时患者仅有轻微的疼痛并且恢复迅速[48] 。
4.3 创伤
对下颌骨、髁突和髁突下骨折患者的处理存在很大的争议。与全身麻醉的患者相比，术后使用NB可能延长患者不痛的时间，减少所需的镇痛药剂量，并能够让患者提前出院。因此，局部NB可能是全身麻醉的有效和安全的替代方法[49] 。
最近，一种“血肿阻滞”技术被报道用于长骨骨折或踝关节骨折的闭合复位（CR），并用于下颌骨髁突骨折的CR过程。作者认为，这种技术有助于疏散血肿，从而降低颞下颌关节强直的可能性。此外，它还能阻滞ATN和MN，松弛翼外肌，从而促进骨折的精确解剖复位[44] 。
肌筋膜疼痛和肌筋膜疼痛伴转移等MMD的特点是激痛点（紧绷的肌肉中局部高度敏感的压痛点），可以将疼痛放射到触诊部位的局部或远处[22,25,50] 。用局部麻醉药如2%利多卡因（不含肾上腺素）进行激痛点注射，可使激痛点失活，缓解疼痛、功能障碍，并恢复运动范围。激痛点注射一般避免使用肾上腺素，而布比卡因一般被认为有肌毒性，特别是与类固醇结合使用时。研究表明，注射药物/干针疗法与不使用肾上腺素和添加类固醇的普通局部麻醉剂的注射之间没有明显的统计学差异。一般来说，避免在面部进行多次类固醇注射，因为这可能导致注射部位的肌肉萎缩。激痛点注射是区分肌筋膜疼痛和其他部位的面部疼痛放射的肌筋膜疼痛的简单有效技术[50] 。然而，在某些情况下，反复对激痛点进行注射和在同一肌肉中多次对激痛点进行注射可能是达到理想效果的必要条件。激痛点一般用于MMD的治疗，对颞下颌关节炎如不可复性关节盘移位，可能没有效果。
目前已经有关于咬肌内激痛点注射方法的详细描述[22] 。简而言之，描述了咬肌浅部的激痛点注射，它是咬肌中最常见的激痛点之一。确定、标记激痛点，并对该区域进行预处理。激痛点在食指和中指之间，将一根27号短针插入激痛点，在抽吸之后，对该区域注入局部麻醉剂。选用不含肾上腺素的局部麻醉剂，通常是2%的利多卡因，可用于治疗2～3个咬肌的激痛点。进行蒸汽冷冻喷雾剂和拉伸，将肌肉拉伸至正常长度[22,25] 。
颞肌肌腱炎是一种炎症性疾病，影响附着在冠状突上的颞肌肌腱，可引起口面部区域的疼痛和头痛。将其与牙源性和其他原因引起的面部疼痛区分开来是很必要的，尤其是在急诊室环境中。一项对449例TMD患者的研究报告指出，78%的患者有颞肌肌腱炎，其中83%的患者有双侧颞肌肌腱炎。这可能导致面部疼痛和头痛[51] 。在这种情况下，用2%的利多卡因在颞肌肌腱的两个独立区域进行口内注射，可用于诊断，并可起到治疗作用。先在颞肌肌腱附着处的网状区附近注射0.5～1.0 mL，然后将剩余部分注射到冠状突的邻近区域[52,53] 。
NB是区域麻醉技术，可用于神经的感觉神经支配区域，实现更广泛的麻醉。NB也可用于诊断，以区分牙源性和非牙源性疼痛（肌肉骨骼性、神经病理性和神经血管性），并可用于治疗上述不同类型的口唇疼痛。可以使用局部麻醉剂，最常见的是利多卡因联合或不联合肾上腺素。它是一种安全的替代方法，可以促进疼痛的缓解，而不会出现全身麻醉的不良反应。它们既可用于MMD，也可用于TMJD。在MMD中，当一块肌肉有多个激痛点或多块肌肉有激痛点时，NB比激痛点注射更有效。相对于多个激痛点的注射，可以使用单一的NB，如TMNB（在咬肌和颞肌有激痛点的情况下）[54] 。
5 总结
NB是一种有价值的的椅旁诊断和治疗工具，可用于TMD急症。在诊断方面，NB可用于确定疼痛的来源，并可用于区分牙源性和非牙源性口唇疼痛。在肌源性和关节源性TMD中，它们可以提供安全、有效和即时的疼痛缓解，并在颞下颌关节开合受限的情况下辅助手法复位。
参考文献（向上滑动查看）
[1] World Health Organization. Musculoskeletal conditions: World Health Organization; 2021 [updated 8 February 2021. Available online: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/musculoskeletal-conditions
[2] Schiffman E, Ohrbach R, Truelove E, et al. DiagnosticCriteria for Temporomandibular Disorders (DC/TMD) for Clinical and Research Applications: recommendationsof the International RDC/TMD Consortium Network* and Orofacial Pain Special Interest Group†. J Oral Facial Pain Headache 2014;28:6-27.
[3] Young A, Gallia S, Ryan JF, et al. Diagnostic Tool Using the Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders: A Randomized Crossover-Controlled, Double-Blinded, Two-Center Study. J Oral Facial Pain Headache 2021;35:241-52.
[4] Cohen HV, Pertes R, DeSteno C, et al. Management of the acute TMJ emergency. Clin Prev Dent 1989;11:29-32.
[5] Slade GD, Ohrbach R, Greenspan JD, et al. Painful Temporomandibular Disorder: Decade of Discovery from OPPERA Studies. J Dent Res 2016;95:1084-92.
[6] Sharma S, Wactawski-Wende J, LaMonte MJ, et al. Incident injury is strongly associated with subsequent incident temporomandibular disorder: results from the OPPERA study. Pain 2019;160:1551-61.
[7] Quek SYP, Kalladka M, Kanti V, et al. A new adjunctive tool to aid in the diagnosis of myogenous temporomandibular disorder pain originating from the masseter and temporalis muscles: Twin-block technique. J Indian Prosthodont Soc 2018;18:181-5.
[8] DuPont JS Jr. Simplified anesthesia blocking of the temporomandibular joint. Gen Dent 2004;52:318-20.
[9] Orofacial Pain and Headache. 2nd ed. Yair S, Raphael B. editors. Hanover Park, IL: Quintessence Publishing Co., Inc., 2015.
[10] Bordoni B, Varacallo M. Anatomy, Head and Neck, Temporomandibular Joint. StatPearls. Treasure Island (FL) 2021.
[11] Heylings DJ, Nielsen IL, McNeill C. Lateral pterygoid muscle and the temporomandibular disc. J Orofac Pain 1995;9:9-16.
[12] Kiliç C, Dergin G, Yazar F, et al. Insertions of the lateral pterygoid muscle to the disc-capsule complex of the temporomandibular joint and condyle. Turkish Journal of Medical Sciences 2010;40:435-41.
[13] Hillam J, Isom B. Mandible Dislocation. StatPearls. Treasure Island (FL) 2021.
[15] Chung MK, Wang S, Yang J, et al. Neural Pathways of Craniofacial Muscle Pain: Implications for Novel Treatments. J Dent Res 2020;99:1004-12.
[16] Davidson JA, Metzinger SE, Tufaro AP, et al. Clinical implications of the innervation of the temporomandibular joint. J Craniofac Surg 2003;14:235-9.
[17] Siéssere S, Vitti M, Semprini M, et al. Macroscopic and microscopic aspects of the temporomandibular joint related to its clinical implication. Micron 2008;39:852-8.
[18] Kalladka M, Al Obaidi N, Babu LKT, et al. Medial sphenoid wing parasellar meningioma masquerading as temporomandibular joint disorder: A case report. J Am Dent Assoc 2020;151:210-5.
[19] Kalladka M, Al-Azzawi O, Heir GM, et al. Hemicrania continua secondary to neurogenic paravertebral tumor- a case report. Scand J Pain 2022;22:204-9.
[20] Kalladka M, Ananthan S, Eliav E, et al. Orbital pseudotumor presenting as a temporomandibular disorder: A case report and review of literature. J Am Dent Assoc 2018;149:983-8.
[21] Orofacial Pain: Guidelines for Assessment, Diagnosis, and Management. 6th ed. de Leeuw R, Gary D. Klasser, editor. U.S.: Quintessence Pub Co., 2018.
[22] Travell & Simons’ Myofascial Pain and Dysfunction: The Trigger Point Manual. Second ed. Simons DG, Travell JG, Simons LS. editors. Baltimore: Williams & Wilkins, 1999.
[23] Peck CC, Goulet JP, Lobbezoo F, et al. Expanding the taxonomy of the diagnostic criteria for temporomandibular disorders. J Oral Rehabil 2014;41:2-23.
[24] Okeson JP. Bell’s Orofacial Pains. 7th ed. Okeson JP. editor. U.S.: Quintessence Publishing Co Inc., 2004.
[25] Okeson JP. Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. 8th ed. Okeson JP. editor. U.S.: Mosby, 2019.
[26] Camps-Font O, Figueiredo R, Sánchez-Torres A, et al. Which is the most suitable local anaesthetic when inferior nerve blocks are used for impacted mandibular third molar extraction? A network meta-analysis. Int J Oral Maxillofac Surg 2020;49:1497-507.
[27] Sinnott CJ, Cogswell III LP, Johnson A, et al. On the mechanism by which epinephrine potentiates lidocaine's peripheral nerve block. Anesthesiology 2003;98:181-8.
[28] Ogle OE, Mahjoubi G. Local anesthesia: agents, techniques, and complications. Dent Clin North Am 2012;56:133-48, ix.
[29] Guttu RL, Page DG, Laskin DM. Delayed healing of muscle after injection of bupivicaine and steroid. Ann Dent 1990;49:5-8.
[30] Ashkenazi A, Matro R, Shaw JW, et al. Greater occipital nerve block using local anaesthetics alone or with triamcinolone for transformed migraine: a randomised comparative study. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2008;79:415-7.
[31] Levin M. Nerve blocks in the treatment of headache. Neurotherapeutics 2010;7:197-203.
[32] Gracely RH, Lynch SA, Bennett GJ. Painful neuropathy: altered central processing maintained dynamically by peripheral input. Pain 1992;51:175-94.
[33] Bartsch T, Goadsby PJ. Stimulation of the greater occipital nerve induces increased central excitability of dural afferent input. Brain 2002;125:1496-509.
[34] Bartsch T, Goadsby PJ. Increased responses in trigeminocervical nociceptive neurons to cervical input after stimulation of the dura mater. Brain 2003;126:1801-13.
[35] Busch V, Jakob W, Juergens T, et al. Functional connectivity between trigeminal and occipital nerves revealed by occipital nerve blockade and nociceptive blink reflexes. Cephalalgia 2006;26:50-5.
[36] Piovesan EJ, Kowacs PA, Tatsui CE, et al. Referred pain after painful stimulation of the greater occipital nerve in humans: evidence of convergence of cervical afferences on trigeminal nuclei. Cephalalgia 2001;21:107-9.
[37] Zhou H, Xue Y, Liu P. Application of auriculotemporal nerve block and dextrose prolotherapy in exercise therapy of TMJ closed lock in adolescents and young adults. Head Face Med 2021;17:11.
[38] Schmidt BL, Pogrel MA, Necoechea M, et al. The distribution of the auriculotemporal nerve around the temporomandibular joint. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1998;86:165-8.
[39] Donlon WC, Truta MP, Eversole LR. A modified auriculotemporal nerve block for regional anesthesia of the temporomandibular joint. J Oral Maxillofac Surg 1984;42:544-5.
[40] Nascimento MM, Vasconcelos BC, Porto GG, et al. Physical therapy and anesthetic blockage for treating temporomandibular disorders: a clinical trial. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2013;18:e81-5.
[41] Quek SYP, Grunwerg BS. Masseteric nerve block for masseter muscle pain--a clinical note. Quintessence Int 2009;40:87-91.
[42] Quek SYP, Gomes-Zagury J, Subramanian G. Twin Block in Myogenous Orofacial Pain: Applied Anatomy, Technique Update, and Safety. Anesth Prog 2020;67:103-6.
[43] Quek S, Young A, Subramanian G. The twin block: a simple technique to block both the masseteric and the anterior deep temporal nerves with one anesthetic injection. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 2014;118:e65-7.
[44] Kende P, Wadewale M, Landge J, et al. Temporomandibular joint hematoma nerve block'-a new technique in management of mandibular condylar fractures. Oral Maxillofac Surg 2022;26:247-51.
[45] Kanti V, Ananthan S, Subramanian G, et al. Efficacy of the twin block, a peripheral nerve block for the management of chronic masticatory myofascial pain: A case series. Quintessence Int 2017;725-9.
[46] Ananthan S, Kanti V, Zagury JG, et al. The effect of the twin block compared with trigger point injections in patients with masticatory myofascial pain: a pilot study. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 2020;129:222-8.
[47] Ananthan S, Subramanian G, Patel T, et al. The twin block injection: an adjunctive clinical aid for the management of acute arthrogenous temporomandibular joint dysfunction. Quintessence Int 2020;51:330-3.
[48] Young AL, Khan J, Thomas DC, et al. Use of masseteric and deep temporal nerve blocks for reduction of mandibular dislocation. Anesth Prog 2009;56:9-13.
[49] Rastogi A, Gyanesh P, Nisha S, et al. Comparison of general anaesthesia versus regional anaesthesia with sedation in selected maxillofacial surgery: a randomized controlled trial. J Craniomaxillofac Surg 2014;42:250-4.
[50] Kalladka M, Thondebhavi M, Ananthan S, et al. Myofascial pain with referral from the anterior digastric muscle mimicking a toothache in the mandibular anterior teeth: a case report. Quintessence Int 2020;51:56-62.
[51] Dupont JS Jr, Brown CE. The concurrency of temporal tendinitis with TMD. Cranio 2012;30:131-5.
[52] Duffin PS, Smith A, Hawkins JM. Nonodontogenic Odontalgia Referred from the Temporal Tendon: A Case Report. J Endod 2020;46:1530-4.
[53] Shankland WE 2nd. Temporal tendinitis: a modified Levandoski panoramic analysis of 21 cases. Cranio 2011;29:204-10.
[54] Kalladka M, Young A, Khan J. Myofascial pain in temporomandibular disorders: Updates on etiopathogenesis and management. J Bodyw Mov Ther 2021;28:104-13.
译者简介
裴蓓，上海交通大学医学院临床医学八年制在读。
审校简介
夏明， Journal of Oral and Maxillofacial Anesthesia （ JOMA ）执行主编。
上海交通大学医学院附属第九人民医院麻醉科副主任医师，副教授，硕士研究生导师；麻醉学博士，博士后。现担任中华口腔医学会口腔麻醉学专业委员会全国常务委员、上海市疼痛科临床质量控制中心专家委员会委员、中华口腔医学会镇静镇痛分会全国委员等学术职务。
资讯
AME旗下13本期刊最新影响因子｜2022年6月
责任编辑：周丽桃 AME Publishing Company
校对编辑：李沛宇AME Publishing Company
排版编辑：王 翩 AME Publishing Company
j.03.2022.08.09.01
点击
阅读原文
查看杂志英文原文返回搜狐，查看更多